Formulaire pour la fiche sanitaire de liaison



Le site de l'association Animation Itinérante pour Tous vous propose un nouveau système pour remplir la fiche sanitaire de votre enfant.

Si vous ne savez pas comment remplir la fiche sanitaire avec ce nouveau protocole, vous pouvez trouver la documentation ici

Information relatif a l'enfant :


Nom de l'enfant :

Prenom de l'enfant :

Date de naissance :

Sexe :



Lieu de naissance :

Information relatif a la vaccination de l'enfant :


Vaccins Obligatoire :


Diphtérie : Date des derniers rappels :

Tétanos : Date des derniers rappels :

Poliomyélite : Date des derniers rappels :

Ou DT Poliomyélite : Date des derniers rappels :

Ou Tétracoq : Date des derniers rappels :

BCG : Date des derniers rappels :

Renseignement médicaux concernant l'enfant :


L'enfant suit-il un traitement médical, si oui lequel :

L'enfant a t-il déjà eu les maladies suivantes ?


Rubéole :

Varicelle :

Angine :

Rhumatisme articulaire aigü :

Scarlatine :

Coqueluche :

Otite :

Rougeole :

Oreillons :

Allergies :


Asthme :

Alimentaires :

Médicamenteuse :

Autres :

Précisez la cause de l'allergie et la conduite à tenir (si automédication le signaler) :

Précisez les difficulés de santé (Maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation, opération, rééducation) en précisant les dates et les précaution à prendre :


Recommandation utiles des parents :


Votre enfant porte-t-il des lentilles, des lunettes, des prothèses auditives, des prothèses dentaires, ou autres (si oui précisez) :

Responsable de l'enfant :



Nom du responsable de l'enfant :

Prénom du responsable de l'enfant :

Adresse :

Téléphone fixe : Téléphone portable :

Téléphone bureau :

Nom du médecin traitant :

Téléphone du médecein traitant:

Autorisations et déclarations obligatoires :



Je soussigné responsable légal de l'enfant déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable de loisir/séjour à prendre, le cas échéant, toutes les mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'État de l'enfant.

En notant mon nom, prénom et date de la signature, j'atteste sur l'honneur avoir complété la fiche de renseignements sans omission ni erreur et avoir l'autorité pour le faire (ceci vaut signature).

Date du jour :