FICHE DE RENSEIGNEMENT ALSH POMPIGNAN

Le site de l'association Animation Itinérante pour Tous vous propose un nouveau système pour faire votre fiche de renseignement pour votre enfant.

Si vous ne savez pas comment remplir la fiche de renseignement avec ce nouveau protocole, vous pouvez trouver la documentation ici

Information relatif a l'enfant :

Nom Enfant :

Prénom Enfant :

Date de Naissance :

Ville de Naissance :

Sexe :

Regime Alimentaire spécifique :

Allergie :

Information relatives au parent responsable :

Parent Reponsable :

Nom du parent responsable :

Prénom du parent responsable :

Adresse du parent responsable :

Téléphone du parent responsable :

Portable du parent responsable :

N° de Sécurité Sociale autré régime :

Centre Payeur :

N° d'allocataire à la CAF :

Adresse mail du parent responsable :

Information relatif à la profession du parent responsable :

Profession du responsable légal :

Employeur du responsable légal :

Adresse pro du responsable légal :

Téléphone pro du responsable légal :

Nom du conjoint :

Prénom du conjoint :

Profession du conjoint :

Employeur du conjoint :

Adresse du lieu de travail du conjoint :

Téléphone du lieu de travail du conjoint :

Question par rapport a la responsabilité de votre enfant :

Autorisez vous votre enfant a rentrer seul ?

Information relatif aux personnes pouvant prendre en charge votre enfant :

Nom de la personne pouvant prendre en charge votre enfant :

Prénom :

Téléphone :

Nom de la personne pouvant prendre en charge votre enfant :

Prénom :

Téléphone :

Nom de la personne pouvant prendre en charge votre enfant :

Prénom :

Téléphone :

Nom de la personne pouvant prendre en charge votre enfant :

Prénom :

Téléphone :

Nom de la personne pouvant prendre en charge votre enfant :

Prénom :

Téléphone :

Nom de la personne pouvant prendre en charge votre enfant :

Prénom :

Téléphone :

Autorisations et déclarations obligatoires :

Je soussigné responsable légal de l'enfant
- Autorise l'équipe d'animation à prendre toutes les mesures nécessaires en cas d'urgence.
- Autorise si son état le nécessite, son transfert vers un établissement hospitalier.
- Autorise l'équipe d'animation à transporter mon enfant dans leur véhicule assuré à cet effet
- Autorise a prendre des photos de mon enfant et de s'en servir pour une article dans la presse ou plaquette d'informations.

En notant mon nom, prénom et date de la signature, j'atteste sur l'honneur avoir complété la fiche de renseignements sans omission ni erreur, accepté le réglement intérieur et avoir l'autorité pour le faire (ceci vaut signature).

Date du jour :